Нестабильность плечевого сустава: как проявляется и что делать

Обследование

Как и при любой травме, важно исключить возможность поражения суставов выше и ниже, поэтому рекомендуется полное обследование верхней четверти. Обследование плеча должно включать наблюдение, пальпацию и ручное тестирование, которое включает в себя тесты на движение, силу и слабость как вовлеченного плеча, так и не вовлеченного плеча для сравнения

При наблюдении терапевт должен искать любой очевидный вывих или асимметрию плеч, аномальную подвижность, гипертрофию или атрофию мышц, отек и измененное подвижность лопатки . У пациента может возникнуть болезненность при пальпации на задней линии плечевого сустава . Они также могут проявляться слабостью мышц вращательной манжеты и стабилизаторов лопатки. Диагностические тесты на заднюю нестабильность включают: Тест на восприятие/стресс сзади, тест на рывок, Тест Кима, тест на нагрузку и сдвиг и тест на задний выдвижной ящик . Во время этих тестов врач пытается воспроизвести подвывих или симптомы боли и нестабильности у пациента

Обследование плеча должно включать наблюдение, пальпацию и ручное тестирование, которое включает в себя тесты на движение, силу и слабость как вовлеченного плеча, так и не вовлеченного плеча для сравнения . При наблюдении терапевт должен искать любой очевидный вывих или асимметрию плеч, аномальную подвижность, гипертрофию или атрофию мышц, отек и измененное подвижность лопатки . У пациента может возникнуть болезненность при пальпации на задней линии плечевого сустава . Они также могут проявляться слабостью мышц вращательной манжеты и стабилизаторов лопатки. Диагностические тесты на заднюю нестабильность включают: Тест на восприятие/стресс сзади, тест на рывок, Тест Кима, тест на нагрузку и сдвиг и тест на задний выдвижной ящик . Во время этих тестов врач пытается воспроизвести подвывих или симптомы боли и нестабильности у пациента.

Визуализация

Важно определить причину, степень и направление, чтобы правильно лечить ЗНПС и предотвращать повторную нестабильность. Простые рентгенограммы часто интерпретируются как нормальные у пациентов с ЗНПС, но могут выявить любое возможное повреждение гленоида

В дополнение к обычным передне-задним и боковым рентгенограммам рекомендуется, чтобы пациентам также их в аксиллярной проекции, поскольку она отображает наибольший объем диагностической информацию о заднем вывихе или подвывихе . Однако магнитно-резонансная (МР) томография, особенно МР-артрография, является предпочтительным рентгенологическим инструментом и важным диагностическим инструментом для выявления любых возможных поражений мягких тканей, которые могут способствовать или быть связаны с нестабильностью . МРТ-визуализация также может быть использована для определения того, принесет ли пациенту пользу открытый хирургический доступ или артроскопическая операция . Если обычная рентгенограмма показывает, что могут быть костные аномалии, то рекомендуется компьютерная томография (КТ), позволяющая лучше определить качество кости и морфологию гленоида .

КЛАССИФИКАЦИЯ НЕСТАБИЛЬНОСТИ

Процесс, приводящий к нарушению стабильности плечевого сустава, является многокомпонентным, что создает трудности в диагностике и лечении. Существует несколько классификаций нестабильности плечевого сустава.

КЛАССИФИКАЦИЯ МНОГОПЛОСКОСТНОЙ НЕСТАБИЛЬНОСТИ.

1. Нестабильность при гиперэластичности связок при врожденной неполноценности соединительной ткани (синдром Марфана, Эллерса–Данлоса)2. Многоплоскостная бессимптомная передняя и нижняя нестабильность3. Многоплоскостная задняя и нижняя нестабильность4. Многоплоскостная передняя и задняя нестабильность

КЛАССИФИКАЦИЯ НЕСТАБИЛЬНОСТИ ПЛЕЧЕЛОПАТОЧНОГО СУСТАВА.

А – статическая нестабильностьА1 – статический верхний вывихА2 –статический передневерхний подвывихА3 – статический задний подвывихА4 – статический нижний подвывихВ – динамическая нестабильностьВ1 – хронический подвывихВ2 – одноплоскостная нестабильностьбез гиперэластичностиВ3 – одноплоскостная нестабильностьс гиперэластичностьюВ3.1 – передняя нестабильностьс гиперэластичностьюВ4 – многоплоскостная нестабильностьбез гиперэластичностиВ5 – многоплоскостная нестабильностьс гиперэластичностьюВ6 – одно- и многоплоскостная нестабильностьс самостоятельным вправлением плечаС – самопроизвольный вывих

Клиническим показателем нестабильности является степень смещения (трансляции) головки плеча в суставе. Степень смещения зависит от действия многих факторов, в частности от физической активности и нагрузок на сустав. По мнению J.Tibone и соавт., трансляция в суставе оказывается повышенной у молодых людей, которые активно занимаются плаваньем. По мнению C.Geber и соавт., величина трансляции в суставе сама по себе не является показателем нестабильности сустава, так как и у здоровых людей, и у пациентов с нестабильностью имеется большой разброс величин трансляции.

В клинической практике также применяется несколько классификаций степени трансляции плеча (смещений головки плеча во впадине лопатки в ответ на прямое внешнее воздействие).

СТЕПЕНЬ ТРАНСЛЯЦИИ ПЛЕЧА ПО ХОКИНСУ:

Степень 0 – отсутствие смещения.Степень 1 – легкая. Головка плеча смещается на 1 см вперед в пределах суставной впадины.Степень 2 – средняя. Головка смещается от 1 до 2 см, но не выходит за край суставной впадины.Степень 3 – тяжелая. Головка смещается за край суставной впадины больше 2 см и возвращается на место после прекращения действия силы.У одного и того же человека при отсутствии боли разница в трансляции в левом и правом плечевом суставах может превышать 11 мм. По данным J.Tibone, разница в величине трансляции в левом и правом суставах превышает 3 мм у 84% здоровых людей.

СТЕПЕНЬ ТРАНСЛЯЦИИ ПЛЕЧА ПО ЛИНТНЕРУ:

Степень 0 – отсутствие смещения.Степень 1 – головка не смещается за край суставной впадины.Степень 2 – головка смещается за край суставной впадины, но после прекращения действия внешней силы возвращается на прежнее место.Степень 3 – головка остается в положении смещения после прекращения действия внешней силы.

У здорового человека разница в степени трансляции плеча в левом и правом суставах может составлять одну степень.

Нестабильность плечевого сустава – это длительно текущий патологический процесс, который приводит к изменениям во всей опорно-двигательной системе. В связи с этим выделяется ряд клинических форм нестабильности.1. Компенсированная форма, при которой анатомия и функция сустава близки к норме.2. Субкомпенсированная форма. Пациент жалуется на боль и ощущение щелчков в суставе. Определяются легкая атрофия мышц, передняя нестабильность, ограничение наружной ротации плеча и снижение силы.3. Декомпенсированная форма. Пациент жалуется на щелчки, хруст и трение в суставе. Определяются атрофия более чем на 2 см, передняя нестабильность, снижение силы, отвисание руки.

Причины возникновения

Плечевой сустав играет связующую роль между лопаткой и плечевой костью. Его относят к шаровидным соединениям, окруженным суставной сумкой, к которой крепятся связки. Головка плечевой кости входит в суставную впадину, а сверху прикреплена вращающаяся манжетка. Ее функция фиксировать соединения, вращать их и обеспечивать стабильность. Кроме манжетки, стабилизирующую функцию выполняют и такие суставные элементы, как головка кости, отросток лопатки и клювовидный, ключица, связочный аппарат и мышцы около соединения. Выделяют несколько причин возникновения такого патологического состояния, как нестабильность сустава:

• смещение головки плечевой кости,
• плохая реабилитация после травм,
• усиленные физические нагрузки,
• гиперподвижность,
• нарушение осанки,
• слаборазвитый связочно-мышечный аппарат,
• проблемы с мышцами спины,
• недостаточная гибкость мышечной системы,
• дисплазия разной этиологии.

Причины частого вылета плечевого сустава

Вывих плеча – это травма, которая происходит, когда головка плечевой кости выходит из суставной впадины. Смещение головки кости может быть частичным или полным, и это может привести к повреждению мышц, сухожилий, связок и соединительной ткани.

Информация: Вывих может быть двух видов: травматический (полученный в результате травмы) и привычный (возникающий из-за хронической нестабильности плечевого сустава).

Частое выпадение плечевого сустава происходит именно при хронической нестабильности. Причинами этого патологического явления могут быть:

• Неправильное или отсутствие лечения полученной ранее травмы (вывих, повреждение связок).
• Врожденная патологическая слабость и неэластичность соединительных элементов, что приводит к привычному вывиху даже при минимальной нагрузке на плечевой пояс.
• Врожденные (дисплазия) или приобретенные (травма) изменения анатомической пропорции различных структур плечевого пояса, приводящие к нестабильности плеча.
• Регулярная чрезмерная нагрузка, которой подвергаются люди определенных профессий (спортсмены, строители, маляры, штукатуры).

Определение фактора, вызывающего частое смещение плечевой кости, позволяет принять необходимые меры для предотвращения этого патологического явления.

Хирургическое лечение

В большинстве случаев истинной нестабильности СДГБ, как в отдельности, так и при сопутствующих травмах плеча, неоперативное лечение часто оказывается безуспешным.

Показания к хирургическому лечению включают:

• Сохраняющиеся симптомы, несмотря на попытки неоперативного лечения
• Нестабильность СДГБ, включая стойкий подвывих и/или вывих, вызывающий, по отзывам пациентов, боль и неспособность выполнять желаемую деятельность
• Сопутствующие патологии плеча при нестабильности СДГБ, включая:
  • Частичные разрывы сухожилия СДГБ (более 25%-50%).
  • Повреждения елементов вращательной манжеты.
  • Повреждения нижнего бугорка, вызывающие стойкую нестабильность СДГБ и/или функциональное ущемление сухожилия.

На сегодняшний день устранение проблемы нестабильности СДГБ осуществляется в большинстве случаев путём 2 видов вмешательств – тенотомии и тенодеза.

Данные вмешательства применяются независимо от типа нестабильности СДГБ и не учитывают степень повреждения ротаторного аппарата плечевого сустава.

• К преимуществам тенотомии можно отнести её малотравматичность при выполнении в артроскопическом формате, быстрый темп последующей реабилитации.
• Недостатки – косметическая деформация Popeye, снижение силы бицепса, а самое главное – игнорируются  сопутствующие повреждения со стороны ротаторного аппарата.

При тенодезе преимущество в сохранении силы, отсутствии косметической деформации.

Недостатком являются зачастую сохраняющиеся болевые ощущения в переднем отделе сустава, миграция фиксаторов, тенодезирующих бицепс, вместе с тем вопросы в отношении реконструкции ротаторной манжеты также остаются без внимания.

Немаловажно и то, что СДГБ наряду с вращательной манжетой плеча является одним из ведущих динамических стабилизаторов плечевого сустава, а при выполнении данных видов вмешательств снижается как вертикальная, так и горизонтальная его стабильность, что в итоге приводит к таким проблемам, как нестабильность сустава, подклювовидный и подакромиальный импинджмент, дегенеративные изменения суставных структур.

Факторы реабилитации

При разработке программы реабилитации следует учитывать семь ключевых факторов:

Начало патологии: Патологическая нестабильность плеча может быть результатом острого травматического события или хронической рецидивирующей нестабильности. Цель программы реабилитации может сильно варьироваться в зависимости от начала и механизма травмы. После травматического подвывиха или вывиха у пациента обычно наблюдается значительная травма мягких тканей, боль и тревожность. Реабилитация пациента с первым травматическим эпизодом будет проводиться на основе симптомов пациента с акцентом на раннее контролируемое движение, уменьшение мышечных спазмов и защиту, а также облегчение боли.

И наоборот, пациент с атравматической нестабильностью часто имеет в анамнезе повторяющиеся травмы и симптоматические жалобы. Реабилитация для этого пациента должна быть сосредоточена на ранней тренировке проприоцепции, упражнениях по динамической стабилизации, нервно-мышечном контроле, упражнениях для мышц лопатки и упражнениях по укреплению мышц для повышения динамической стабильности из-за уникальной характеристики чрезмерной слабости капсул и избыточности капсул у этого типа пациентов.

Степень нестабильности: Вторым фактором является степень нестабильности, присутствующая у пациента, и влияние на функцию.Скорость прогрессирования программы реабилитации будет варьироваться в зависимости от степени нестабильности и стойкости симптомов. Например, пациент с легкими подвывихами и мышечной защитой может изначально переносить упражнения на укрепление и упражнения по нервно-мышечному контролю больше, чем пациент со значительным количеством мышечной защиты.

Частота вывихов: Первичный травматический вывих чаще всего лечится консервативно с помощью иммобилизации на перевязи и ранних, контролируемых пассивных упражнений с движением, особенно при первых вывихах. Хронические подвывихи, как это видно на атравматичном, нестабильном плече, могут лечиться более агрессивно из-за отсутствия острого повреждения тканей и меньшей мышечной защиты и воспаления. Во время выполнения упражнений на диапазон движений следует начинать упражнения по укреплению вращательной манжеты и окололопаточной области

Следует соблюдать осторожность, чтобы избежать чрезмерного растяжения капсулы сустава при агрессивных действиях на диапазон. Цель состоит в том, чтобы повысить силу, проприоцепцию, динамическую стабильность и нервно-мышечный контроль, особенно в определенных точках движения или направлении, которые приводят к жалобам на нестабильность.

Направление нестабильности: Передняя нестабильность является наиболее распространенным травматическим типом нестабильности, наблюдаемым клинически, когда головка плечевой кости вынуждена к крайнему отведению и внешнему вращению или горизонтальному отведению, гленолабральный комплекс и капсула могут отделиться от края гленоида.

Сопутствующие патологии: Необходимо учитывать другие мягкие ткани, которые могли быть затронуты, а также преморбидный статус мягких тканей. Эти сопутствующие поражения могут значительно замедлить программу реабилитации, чтобы защитить заживающие ткани.

Нервно-мышечный контроль: Шестой фактор, который следует учитывать, – это уровень нервно-мышечного контроля пациента, особенно в конце диапазоне движений.

Уровень активности: Последним фактором, который следует учитывать при консервативной реабилитации нестабильного плеча, является доминирование руки и желаемый уровень активности пациента. Если пациент часто выполняет движения над головой или имеет спортивные занятия, такие как теннис, волейбол или метание, то программа реабилитации должна включать специальные спортивные упражнения по динамической стабилизации, упражнения для нервно-мышечного контроля и плиометрические упражнения в положении над головой, как только будет достигнута полная, безболезненный объем движений и достаточная сила. Пациенты, чьи функциональные потребности связаны с деятельностью ниже уровня плеч, будут следовать прогрессивной программе упражнений, чтобы вернуться к полной физической форме и силе.

Физическая терапия и ЛФК

Успешные схемы физиотерапии направлены на основной источник (источники), способствующий патологии СДГБ. Например, с ранней нестабильностью у спортсменов, занимающихся метанием, можно справиться с помощью более раннего агрессивного вмешательства, направленного на улучшение механики подачи/метания над головой.

Физиотерапевт должен распознать сопутствующие патологии плечевого сустава как часть всей совокупности заболеваний.

Протоколы укрепления должны быть направлены на восстановление мышечного баланса всего плечевого пояса, включая программы укрепления вращательной манжеты и окололопаточных мышц. Также следует рассмотреть возможность целенаправленного растяжения передних структур плеча, включая pectoralis minor. Другие методы, такие как сухое иглоукалывание, продемонстрировали свою эффективность в предварительных исследованиях.

Лечение застарелого вывиха плеча

Если вопросы диагностики застарелых вывихов плеча не представляют трудности, то выбор метода лечения застарелого вывиха плеча, гарантирующего полное восстановление функций руки, не всегда возможен. Тактика хирурга зависит от вида вывиха, его давности, наличия сопутствующих заболеваний и возраста больного. У молодых людей хирург обязательно должен попытаться устранить закрытый вывих плеча независимо от его давности. Нам удавалось устранять вывихи 4- и даже 6-месячной давности.

Вправление плеча выполняют под общим обезболиванием и только в операционной по следующим причинам.

• Во-первых, когда в спайки, окружающие плечевой сустав, оказывается вовлечена подмышечная артерия, в момент редрессации она может разорваться — потребуется срочное хирургическое вмешательство.
• Во-вторых, вправление плеча иногда происходит относительно легко, но при ослаблении фиксации конечности головка плеча соскальзывает с суставной впадины. В таких случаях трансартикулярно проводят две спицы Киршнера с целью удержания головки от релюксации. Спицы удаляют через 3 нед. Нам кажется, что к этой методике следует прибегать чаще, поскольку у половины больных, у которых застарелый вывих был устранён в поздние сроки, наступила релюксация на 3-10-й день, пришлось повторять вправление.
• В-третьих, если закрытое вправление не удалось, применяют открытое, о чём больной должен быть предупреждён заранее.

Необходимо помнить, что чем больше давность вывиха, тем сложнее, травматичнее вмешательство и хуже функциональный результат. Из-за часто возникающей тугоподвижности в плечевом суставе некоторые хирурги отказываются от радикальных вмешательств и выполняют паллиативные: резекцию головки плеча, артродез плечевого сустава. У людей пожилого возраста ригидность мягких тканей развивается значительно быстрее, поэтому и устранение застарелых вывихов, даже при небольших сроках, представляет немалые трудности и опасность.

При малейшем риске у этой группы больных следует отказаться от манипуляций и назначить электрофорез или фонофорез аналгезирующих средств, начав активную разработку движений с постепенно нарастающим объёмом. Цель — создание неоартроза. При достаточном физиофункциональном лечении результаты зачастую бывают лучше, чем после оперативного лечения. Пациент может в полной мере обслуживать себя и выполнять домашнюю работу.

Диагностика

При обследовании пациентов с анамнезом/симптомами нестабильности СДГБ важно клинически оценить сопутствующие травмы или патологии плеча. Часто тщательный сбор анамнеза о механизме травмы может помочь врачу в предварительной дифференциации различных патологий плечевого сустава.

Пациенты часто сообщают о болезненных “щелчках” или слышимом “похрустывании” при абдукции, разгибании и вращательном движении плеча. Пациент часто может воспроизвести эти ощущения во время посещения кабинета.

Нестабильность (или тендинопатия) СДГБ часто проявляется как боль в передней части плеча, с иррадиацией или без иррадиации вниз по передней поверхности плеча над двуглавой мышцей плеча.

Хирургическое лечение

Пациентам с повторными вывихами предлагается хирургическое вмешательство для восстановления порванных или растянутых связок, чтобы связки лучше удерживали плечевой сустав на месте.

Артроскопия. Артроскопия — это малоинвазивная процедура, используемая для восстановления мягких тканей плеча. Ваш хирург заглянет внутрь плеча с помощью крошечной камеры и проведет операцию с помощью специальных инструментов толщиной с карандаш. Артроскопия проводится в один день или амбулаторно.

Открытая операция. Некоторым пациентам может потребоваться открытое хирургическое вмешательство. При этом делается разрез над плечом и ремонт проводится под прямым наблюдением.

Реабилитация. После операции плечо может быть временно иммобилизовано повязкой.

После снятия повязки вы начнете выполнять упражнения для реабилитации связок. Эти упражнения улучшат амплитуду движений в плече и предотвратят образование рубцов по мере заживления связок. Физиотерапевт будет постепенно расширять план реабилитации, добавляя упражнения для укрепления плеча.

Обязательно следуйте плану лечения, составленному вашим врачом. Хотя это медленный процесс, ваша приверженность физиотерапии является самым важным фактором для возвращения ко всем видам деятельности, которые вам нравятся.

Заключение

Плечевой сустав является нестабильным из-за высокой подвижности. Гипермобильность бывает врожденный и приобретенной, чаще всего последняя возникает на фоне травм или чрезмерных нагрузок.

Лечение патологии бывает оперативным и консервативным. Первое проводится редко, если назначенная терапия является неэффективной. Особый упор делается на лечебную физкультуру, программа которой составляется доктором (ортопедом или специалистом по ЛФК).

Профилактика нестабильности важна не только для тех, кто когда-либо сталкивался с вывихами и подвывихами плеча, но и для здоровых людей. Она помогает избежать развития патологии и связанных с ней осложнений, сохранить здоровье опорно-двигательного аппарата.

Плечевой сустав имеет структуру шарового шарнира. Суставная ямка лопатки образует розетку сустава, а головка плечевой кости шаровую опору. Головка плечевой кости, и суставная впадина окружены плотной соединительной тканью, которая называется капсулой сустава и связанных с нею связок. Кроме того, группа мышц, которая называется вращательной манжетой, покрывает плечевой сустав и помогает удерживать сустав на месте и увеличивает стабильность сустава.

Во время выполнения определенных движений рукой (например, при бросании или падении на вытянутую руку), сила растяжения воздействует на суставную капсулу или связки. Когда эти силы избыточны или часто повторяются, то может произойти растяжение или разрыв соединительной ткани. В результате такого повреждения соединительная ткань теряет свою прочность и снижается функция поддержки плечевого сустава, что в свою очередь, приводит к избыточному увеличению амплитуды движений в плечевом суставе (нестабильности плечевого сустава).

Нестабильность сустава может приводить к выскальзыванию головки плечевой кости из суставной впадины или к дислокациям (подвывихи и вывихи). Как правило, нестабильность плеча имеет место в одном плече. Но иногда нестабильность может иметь место в обоих суставах, особенно у пациентов с изначально слабой соединительной тканью или у пациентов, которые выполняли часто повторяющиеся избыточные движения обеими руками (например, у пловцов).