Ru2223703c2 – способ лечения передней хронической нестабильности коленного сустава – google patents

Общая симптоматика и симптомы повреждения отдельных структур

Обследование

Неврологическое обследование: обратите особое внимание на общий малоберцовый нерв

Проверьте кровоснабжение на предмет возможного нарушения артерий

Специальные тесты:

Dial-тест: 30 сгибание колена, наружное вращение большеберцовой кости

Тест на обратный сдвиг оси: Оригинальный сдвиг оси

• (+) тест, подвывих коленного сустава при сгибании и заднем прогибании проксимальной большеберцовой кости
• Частота ложноположительных результатов – 35%

Тест рекурвационного наружного вращения

(+) Тест, гиперэкстензия, наружная ротация большеберцовой кости и варусное отклонение большеберцовой кости

Тест на заднелатеральный выдвижной ящик

Значительное увеличение ЗЛ трансляции при 150 наружного вращении

Варусный стресс-тест

Стандартные рентгенограммы коленного сустава могут показать несколько результатов, указывающих на острую травму ЗЛУ, в том числе аномальное расширение латерального суставного пространства, отрывной перелом кончика малоберцовой кости или перелом головки малоберцовой кости, отрывной перелом от бугорка Герди при травмах подвздошно-большеберцового тракта, перелом плато большеберцовой кости или даже перелом Сегонда .

Хотя переломы Сегонда обычно возникают при разрывах ПКС, они также могут возникать при изолированных повреждениях ЗЛУ. Недавние исследования показали, что либо Т1-, либо Т2-взвешенные корональные косые изображения через колено, включая всю головку малоберцовой кости и шиловидный отросток, обеспечивают наилучшую визуализацию отдельных структур ЗЛУ .

Магнитно-резонансная томография также выявит сопутствующие травмы, включая разрывы ПКС и ЗКС, переломы и ушибы костей, которые обычно возникают в медиальном мыщелке бедра или медиальном плато большеберцовой кости.

Степени нестабильности

Существуют такие степени нестабильности колена:

1. Лёгкая степень. Большеберцовая и бедренная поверхность сустава смещаются относительно друг друга на пять миллиметров. Капсула повреждается не полностью, связочный аппарат минимально расслабленный;
2. Средняя степень. Разница между большеберцовой и бедренной поверхностью составляет 5 – 10 миллиметров. При такой степени сильно повреждается крестообразная связка;
3. Тяжёлая степень. При ней разница составляет уже более 10 миллиметров. Разрывается передняя или задняя крестообразная связка или же обе сразу.

Специалисты нестабильность сустава определяют в градусах. Лёгкая степень характеризуется смещением не более 5 градусов, средняя – 5 – 8 градусами, а тяжёлая – выше 8 градусов.

Степени

Степени нестабильности
Так как нестабильность колена связана напрямую с повреждением связок, симптоматика заболевания зависит в первую очередь от степени тяжести травмы. Первая степень характеризуется надрывом, при этом связки остаются целыми. На второй степени повреждена половина связки, а на третий происходит полный разрыв.
Чаще всего происходит полный разрыв, поэтому степень тяжести определяют еще и по количеству травмированных связок. Если повреждается несколько связок, то возникает кровотечение, тогда полость сустава заполняется кровью. Такое состояние требует срочного лечения.
Также нестабильность коленного сустава разделяют в зависимости от того, насколько сместились суставные поверхности бедра и голени. На первой степени смещение незначительное, до 5 мм, а на второй степени нестабильность умеренная, происходит смещение до 10 мм. Самое тяжелое состояние на третей степени, когда суставные поверхности смещаются на расстояние более сантиметра.
Чем тяжелее была травма, тем более выраженным будет нестабильность сустава. Тяжелая нестабильность не только доставляет неудобства из-за смещения костей, но и является опасной патологией. Ведь постоянно расшатываясь кости просто перетирают хрящи и приводят к нарушению работы сустава.

Симптомы

Классификация и степени нестабильности

Нестабильность коленного сустава принято классифицировать в зависимости от тяжести патологии. Она зависит от степени повреждения связок.

В связи с этим выделяют 3 основные стадии:

• 1 стадия — наблюдается растяжение связок, то есть небольшие разрывы их отдельных волокон;
• 2 степень — повреждено не более половины связочных волокон;
• 3 степень — самая тяжелая, возникает в том числе при полном разрыве связок.

Еще одна классификация различает несколько степеней нестабильности колена в зависимости от расстояния, на которое могут смещаться кости:

• легкая нестабильность — смещение костей не превышает 5 мм;
• умеренная — до 10 мм включительно;
• тяжелая — более 10 мм.

Сложность повреждения определяется количеством травмированных связочных волокон. Если их количество не превышает 50%, при этом анатомическая целостность связки сохраняется — колено остается в естественном положении. При разрывах связок пострадавший не может опереться на ногу при ходьбе.

Руководящие принципы послеоперационной реабилитации:

Принципы реабилитации после реконструкции MPFL аналогичны принципам реабилитации после других реконструкций связок коленного сустава, таких как передняя крестообразная связка (ПКС).

Несмотря на различия между операциями по реконструкции MPFL и ACL, существует достаточно сходства в послеоперационной нервно-мышечной недостаточности, чтобы предположить, что стратегии, которые оказались успешными после реконструкции ACL, должны быть рассмотрены для тех, кто перенес реконструкцию MPFL.

Ключевыми моментами являются устранение боли, амплитуда движений, укрепление квадрицепсов и контроль проксимальных отделов нижних конечностей.

На ранних стадиях восстановления особое внимание уделяется восстановлению полной амплитуды движения, контролю боли и защищенной весовой нагрузке

Важно провести тщательное предоперационное обсуждение с пациентом потенциальных рисков, преимуществ, целей и послеоперационной реабилитации. У пациента должны быть реалистичные ожидания в отношении послеоперационной боли и необходимости активного участия в лечении, реабилитации и возвращении к занятиям спортом. Пассивное проведение операции и последующее ожидание желаемого результата может привести к отторжению трансплантата и задержать (если не исключить) возвращение к повседневной жизни и занятиям спортом

Важно провести тщательное предоперационное обсуждение с пациентом потенциальных рисков, преимуществ, целей и послеоперационной реабилитации. У пациента должны быть реалистичные ожидания в отношении послеоперационной боли и необходимости активного участия в лечении, реабилитации и возвращении к занятиям спортом. Пассивное проведение операции и последующее ожидание желаемого результата может привести к отторжению трансплантата и задержать (если не исключить) возвращение к повседневной жизни и занятиям спортом

Синдром «,выдвижного ящика»,

Синдром &#171,выдвижного ящика&#187, коленного сустава – передне-задний чрезмерный сдвиг голени. В данном случае проводится специальный метод диагностики для установления степени травмирования крестообразной связки. Он осуществляется путем смещения голени в нескольких положениях. Клинический тест происходит следующим образом:

• пациента укладывают спиной на кушетку, а поврежденную ногу сгибают на 90 градусов,
• далее врач сгибает и разгибает больную конечность в трех положениях: обычном, наружном и внутреннем. Так создается форсированная ротация, что позволяет определить степень повреждения. При повреждении передней крестообразной связки голень смещается вперед, если повреждена задняя связка &#8212, назад.

Отрицательный показатель по результатам тестирования говорит о том, что имеются механические повреждения колена. Если коленные связки не повреждены, сустав остается устойчивым в разогнутом положении.

Терапия

После того как была проведена классификация нестабильности и выбрана ее причина, назначается лечение, помогающее больному вернуться в работоспособное состояние. Его длительность будет зависеть от степени имеющихся дефектов, образа жизни и возрастной группы больного. Обычно на полное восстановление уходит от 2-х недель, до нескольких месяцев.

Лечебные процедуры будут направлены на то, чтобы вернуть подвижность суставам без операции, если такой вариант возможен.

Но если колено постоянно смещается, повреждая при этом связки, то без установки эндопротеза в этом случае не обойтись. Восстановление после оперативного вмешательства будет длиться около полугода.

Если травматолог выявил первую или вторую степени недуга, то могут применяться следующие консервативные методы:

• На ногу накладывается шина. При начальных стадиях повреждения для фиксации колена используют тутор.
• Лечение может быть проведено нестероидными препаратами.
• Врач назначает физиотерапию, заключающуюся в электрофорезе на основе тонизирующих и восстанавливающих препаратов. Такая терапия часто применяется в случаях проблем с суставами у ребенка в результате перенесенных заболеваний. Врожденная патология лечится другими способами.
• Проводят также холодовую терапию. Она помогает убрать отеки и гематомы.
• Для того чтобы улучшить кровообращение, обменные процессы и регенерацию, назначают сеансы массажа.
• Чтобы восстановить подвижность и увеличить мышечную силу, выполняются физические упражнения, назначаемые ортопедом.

В том случае если консервативные методы не дали никаких результатов, назначают оперативное вмешательство.

Хирургическое лечение проводят и при разрыве связочного аппарата. По-другому его называют артроскопией. При ее проведении на суставе делаются надрезы, через которые сшиваются поврежденные ткани.

После операции назначают массаж, легкие упражнения и электрофорез. По истечении шести месяцев, в большинстве случаев пациент передвигается самостоятельно.

Симптомы

Среди симптомов выделяют:

• возникновении сильной боли в области колена;
• нестабильность сустава — подкашивание травмированной ноги, чувство смещения костных структур;
• отечность;
• преднамеренное перемещение веса на здоровую ногу при ходьбе (хромота);
• увеличение сустава в размере.

Травмирование связочного аппарата обычно сопровождается треском. Боль, отечность возникают быстро после получения травмы, сохраняются несколько дней.

Боль — один из первых симптомов, дающих о себе знать

Выраженность симптомов зависит от состояния связки. Разрыв — более сложная травма, требующая оперативного вмешательства. По симптомам, сложно поставить точный диагноз. Если человек получил травму, потребуется использовать аппаратные методы исследования для оценки ущерба.

Симптомы

Что представляет собой нестабильность коленного сустава и причины возникновения проблемы

Причины

Данный недуг может проявиться в любом возрасте, если на то имеются причины. Такое заболевание образуется из-за чрезмерного растяжения связочно-мышечного аппарата. Существует и ряд иных причин, которые приводят к нестабильному положению КС. К ним относятся:

• постоянные травмы колена,
• растяжения или надрывы связок,
• механические травмы,
• удары,
• чрезмерная нагрузка на коленный сустав,
• постоянно повторяющиеся движения колена (сгибание и разгибание),
• падение с высоты,
• транспортные аварии,
• иные недуги.

При травмировании может произойти разрыв одной или нескольких связок. В более тяжелых случаях повреждения сопровождаются разрывами менисков и сухожилий.

Симптоматика патологии

Симптомы нестабильности коленного сустава проявляются по-разному. Вот некоторые из них:

• Острый период разрыва связок сопровождается сильными болями и развитием гемартроза и синовита;
• Если капсула сустава несильно повреждена, могут проявиться положительные симптомы в виде баллотирования и сглаженности контуров надколенника. Если разрыв капсулы произошёл обширно, такого симптома не будет;
• Если произошёл разрыв боковой коллатеральной связки, внутренняя поверхность колена покроется гематомой;
• Если повреждается задняя крестообразная связка и разрывается задний отдел капсулы, подколенная область становится припухлой и покрывается гематомой;
• Если повреждается передняя крестообразная связка, голень патологически смещается вперёд. Сустав вращается неправильно, повреждаются хрящевая ткань и мениски. Когда колено вылетает из своей оси, оно становится неустойчивым, из-за чего при неловких движениях или быстром шаге у человека подкашиваются ноги, и он падает;
• Если повреждаются мениски, наблюдается их нестабильность, которая приводит к смещению и блокировке колена. Появляются сильные болезненные ощущения. Человек не может сгибать и разгибать ноги в области голеней.

Травма любой связки приводит к тому, что нарушается нормальная работа нижних конечностей. Больной не может согнуть ногу в колене, иногда даже с трудом может ходить, прихрамывая.

Лечение латеральной нестабильности

Лечение хронической нестабильности надколенника тем или иным способом является по сути хирургическим. Абсолютно большая часть случаев привычного вывиха надколенника нуждается в артроскопической ревизии (всесторонний осмотр) коленного сустава и удалении хрящевых (хондральных) свободных и фиксированных тел. Они формируются от многочисленных травматических соударений надколенника и блока бедренной кости, причем, чаще страдает хрящевой покров внутренней или центральной части надколенника.

Для обеспечения правильной работы коленного сустава в состоянии хронической нестабильности необходимо восстановить механическую способность надколенника к сопротивлению наружному смещению: восстановить медиальную (внутреннюю) бедренно-надколенниковую связку.

Реабилитация

При восстановлении медиальной (внутренней) бедренно-надколенниковой связки опытный хирург стабилизирует наколенник аутотрансплантатом (одним из сухожилий пациента), предупреждая повторные вывихи. Данная изящная операция является в настоящий момент «золотым стандартом» в лечении хронической латеральной нестабильности надколенника, позволяя пациенту в скорейшее время вернуться к прежнему режиму нагрузок. После данного типа хирургического вмешательства, как правило, не требуется длительной иммобилизации коленного сустава; напротив, в ранние сроки после операции требуется приступить к активной реабилитации, чтобы как можно быстрее восстановить объем движений и мышечную силу. Нагрузка на нижнюю конечность после данного хирургического вмешательства разрешена полная. Этот тип хирургии пришел на смену шву медиального удерживателя по Ямамото и латеральному релизу надколенника, превосходя их в эстетичности и меньшей вероятности послеоперационной нестабильности надколенника.

Поскольку в процессе данной хирургии применятся аутотрансплантат (собственные ткани), вероятность отторжения трансплантата стремится к нулю, но эта хирургия накладывает на хирурга дополнительную ответственность из-за ограниченного количества пластического материала для восстановления бедренно-надколенниковой связки. Поэтому к выбору хирурга следует подходить очень тщательно.

Хроническая нестабильность надколенника существенно уменьшает двигательную активность пациентов, увеличивая скорость разрушения суставного хряща надколенника. Привычный латеральный вывих надколенника прекрасно компенсируется после проведения изящной хирургической операции, которая будучи выполненной грамотным и опытным хирургом, дает возможность в короткие сроки вернуться к активной жизни и занятиям привычными и любимыми видами спорта, какими бы экстремальными они не были.

Симптомы нарушения работы отдельных структур

В ходе первичной диагностики можно предварительно определить, какая связка повреждена. Существуют специальные функциональные тесты, основанные на механизме работы связочного аппарата. Эти тесты не являются основанием для постановки окончательного диагноза —его необходимо будет подтвердить результатами инструментальных исследований.

Передняя крестообразная связка

При частичном или полном разрыве передней крестообразной связки (ПКС) появляется чувство смещения голени вперед и вбок. Если перенести вес на эту ногу, может возникать чувство провала. При этой травме характерен синдром выдвижного ящика: пострадавшего кладут на спину с согнутой в колене ногой, затем обеими руками обхватывают голень ниже колени и пытаются сдвинуть ее в переднем направлении.

Задняя крестообразная связка

При повреждении задней крестообразной связки (ЗКС) отмечают положительный тест заднего выдвижного ящика. При нажатии на переднюю часть голени (в положении лежа на спине и согнув ногу в колене) она смещается назад. Этот вид травмы опасен, поскольку часто сопровождается гематомами в полость сустава. Попытки перенести вес на ногу причиняют боль.

Тест выдвижного ящика — это один из способов определить разрывы или растяжение передней или задней крестообразных связок

Боковые связки

По статистике, чаще встречаются растяжения и разрывы внутренней боковой связки и смещение голени в наружном направлении. Однако с разрывами наружной боковой связки пациенты также обращаются в больницу. При ходьбе возникает ощущение провала, смещение голени в одном из направлений, а также обострение болезненных ощущений. Повреждения боковых связок чаще возникают в составе сложных травм. В дополнении к ним можно диагностировать разрывы менисков и переломы головки малоберцовой кости.

Коленные мениски

Мениски — это хрящевые образования, которые выполняют функцию амортизатора в организме. Они состоят их плотного и эластичного гиалинового хряща. При повреждении этих структур межпозвоночный диск смещается в сторону, что блокирует сустав в движении. Болевой синдром уменьшается, когда нога находится в согнутом в колене положении.

Диагностика

Механическая нестабильность
голеностопного сустава связана со слабостью связок, в то время как функциональная
нестабильность голеностопного сустава связана
с дефицитом постурального контроля,
нейромышечными нарушениями, слабостью мышц и уменьшением проприоцепции. Критерии диагностики ХНГС недавно были обновлены Международной ассоциацией
голеностопного сустава, и могут включать
семь подгрупп, в том числе комбинацию механической нестабильности, частоту вывихов и ощущение
нестабильности.

При физическом осмотре необходимо регистрировать движение
заднего отдела стопы и проверять силу
малоберцовых мышц. Необходимо протестировать
связки на наличие
признаков слабости. Должны быть проведены тесты на стабильность, такие как тест
на выявление симптома переднего выдвижного ящика и тест наклона таранной
кости. У пациентов с ХНГС проприоцепция
часто бывает ненормальной; 86% пациентов
с растяжением голеностопного сустава III
степени имеют повреждение малоберцового нерва, а у 83% наблюдаются повреждение большеберцового
нерва. Для
тестирования проприоцепции можно использовать модифицированный тест Ромберга: пациент стоит на здоровой ноге с открытыми глазами, а затем с закрытыми глазами, и это
повторяется с поврежденной ногой.

Также для диагностики ХНГС следует выполнить МРТ. При этом о повреждении связок будут свидетельствовать отек, разрыв волокон, волнистость связки или отсутствие визуализации. Голеностопный сустав должен находиться в нейтральном положении или в положении небольшого подошвенного сгибания, чтобы помочь распрямить переднюю таранно-малоберцовую связку и пяточную малоберцовую связку. Ограничениями МРТ являются стоимость, время, доступность, двигательный артефакт и неспособность точно предсказать развитие ХНГС.

Лечение

Для выбора правильного лечения крайне
важно разграничить функциональную и анатомическую нестабильность. В отличие от
острого
растяжения связок голеностопа, лечение ХНГС может потребовать хирургического вмешательства

Перед
проведением любой хирургической процедуры настоятельно рекомендуется использовать все
возможности консервативного лечения.
На этапе реабилитации следует проводить
нервно-мышечную и проприоцептивную тренировки, а также применять ортопедические изделия,
если это необходимо.

Поскольку исследования продемонстрировали, что повторяющиеся травмы голеностопного сустава вызывают нейросенсорные, проприоцептивные и механические нарушения, то помимо укрепляющих упражнений показаны упражнения, улучшающие проприоцепцию, баланс и функциональную способность.

Консервативное лечение

Тренировка баланса

Проблемы, обнаруженные у пациентов с ХНГС, заключаются в нарушении постурального контроля и осознания положения суставов, а также в повышенной нестабильности. Считается, что в основе этих проблем лежат изменения в функционировании сенсорно-моторной системы. Тренировка баланса — важная часть современных протоколов реабилитации при ХНГС. Было определено влияние тренировок с целью улучшения баланса на сенсомоторный дефицит, характерный для ХНГС. Сюда относятся постуральный контроль, динамический баланс, ощущение положения суставов и сегментарные спинальные рефлексы. Выполнение теста баланса SEBT предлагался в качестве отличного реабилитационного упражнения для тренировки баланса при ХНГС.

Прогрессирующая нагрузка

Было показано, что изокинетическое укрепление мышц оказывает положительное влияние на функциональную способность, мышечную силу и проприоцепцию голеностопного сустава.

Ортезирование

Docherty рекомендует использовать ортезы у лиц с ХНГС для занятия спортом, сопровождающимся повышенным риском. При этом следует учитывать индивидуальные потребности, такие как риск зависимости, вероятность ненадлежащего использования, стоимость и т.д.

Когда консервативные методы не оказывают должного эффекта, следует рассмотреть возможности хирургического вмешательства. Поврежденные связки восстанавливаются путем применения сухожильных трансплантатов или местных тканей. Среди хирургических методов-процедура Брострема, которая в первую очередь восстанавливает поврежденные связки. Удлинение при первичном восстановлении за счет перемещения сухожилия защищает повреждение и добавляет стабильности. Артроскопия также эффективна в диагностике и лечении ХНГС.

Лечение [1][9][10][11]

Лечение и реабилитация при нестабильности коленного сустава

Фаза IV (10-14 недель после операции)

Цели:

• Симметричная нормализация контроля колена при нагрузке
• Начальные прыжковые техники и упражнения
• Базовые повседневные движения без нарушений и без боли

Важные моменты периода:

• Сосредоточится на функциональной тренировке
• Избегать упражнений на разгибания колена в открытой кинематической цепи при наличии боли
• Улучшение баланса на одной ноге

Функциональную тренировку можно начинать через 3 месяца после операции. В это время пациента следует познакомить с концепцией нейтрального положения нижних конечностей. Это включает в себя выравнивание нижней конечности таким образом, чтобы передняя верхняя подвздошная ость и колено оставались в положении над вторым пальцем ноги, и бедро находилось в нейтральном положении. Выравнивание осанки и симметричное усиление следует делать во всех упражнениях.

Бедренное бинтование можно использовать для обеспечения кинестетической обратной связи и усиления мышечного контроля и проприоцепции. Тейпирование или фиксация также могут быть использованы, если боль ограничивает способность пациента выполнять значимую программу упражнений с весовой нагрузкой.

Частичные приседания, которые, возможно, уже начались в очень контролируемой среде под наблюдением, могут быть расширены за счет использования мяча BOSU или аналогичного оборудования.

Для обеспечения надлежащего выполнения этих упражнений рекомендуется тщательный надзор. Работа перед зеркалом обеспечивает полезную обратную связь.

По мере развития силы, контроля и баланса можно приступать к упражнениям на одной ноге. Это последний шаг перед возвращением к полной неограниченной активности. Учитывая, что у большинства пациентов предоперационные опасения, вызванные нестабильностью надколенника, и некоторые пациенты, возможно, не выполняли приседания на одной ноге на оперированной ноге в течение многих лет до операции, пациент может не прогрессировать до этой стадии раньше, чем через 5-6 месяцев после операции. В любом случае реабилитация с этого момента требует тщательной оценки и постепенного развития проксимального контроля нижних конечностей.

Причины

Что это такое

Стабильность всех видов суставов является залогом нормального функционирования опорно-двигательного аппарата. В нормальном состоянии сустав может двигаться в определенных направлениях с ограниченной амплитудой, которая обусловлена физиологическим строением человеческого организма. К тому же колено должно выдерживать давление, оказываемое на него весом человеческого тела.

Коленный сустав является самым большим в человеческом организме. Если ознакомиться с анатомией его строения, можно увидеть, что оно имеет чрезвычайно сложную структуру:

• латеральный и медиальный мениски;
• бедренная кость;
• надколенник;
• большая берцовая кость;
• малоберцовая кость;
• кровеносные сосуды;
• мышцы;
• суставная сумка;
• костные мыщелки;
• сухожилия;
• нервные окончания.

Отдельное внимание следует обратить на связки. Связочный аппарат коленного сустава включает в себя крестообразные, боковые и связки надколенника

Растяжение или разрыв связок приводит к тому, что коленный сустав перестает нормально функционировать. Это означает, что бег, прыжки, а иногда и просто ходьба могут приводить к смещению сустава относительно его нормального положения. На начальной стадии колено вправляется легко и без помощи специалистов. Но развитие патологии влечет за собой ухудшения.

Диагностические мероприятия

Фаза III (6-10 недель после операции)