Повреждение Банкарта: особенности травмы

Боли и осложнения артроскопии плечевого сустава

Если хирург соблюдал все нормы безопасности, а в период реабилитации выполнялись рекомендации – осложнений обычно не наблюдается. Однако всегда существуют риски. К ним относятся:

• повреждение нервов или сосудистого сплетения, сгустки в области операционного доступа;
• кожные заболевания (экзема, гнойники, псориаз);
• воспалительный процесс в самом суставе;
• могут повреждаться хрящевые ткани, в результате чего может произойти полное
• срастание костных тканей (вплоть до развития клинической картины артроза IV стадии);
• боли разного характера в самом суставе и тканях вокруг него;
  тромботические осложнения.

Чаще остальных из осложнений встречается послеоперационное инфекционное осложнение. Возбудителями являются Propionibacterium acnae и Staphylococcus aureus. Такая инфекция дает более острое начало, быстрое развитие яркое картины инфекционного поражения: отечность и припухлость сустава, местная гиперемия (которая без должного лечения может перейти в генерализованную форму), болезненность и ограничение подвижности сустава.

Болевой синдром практически всегда сопровождает прооперированного в первые дни после операции.

В этом периоде важно максимально зафиксировать прооперированную конечность и пользоваться любыми доступными препаратами для снятия болевых ощущений – НПВП, глюкокортикоиды и их внутрисуставные инъекции, внутрисуставные инъекции гиалуроната натрия (в зависимости от выраженности болей). Продолжительность этого периода у каждого пациента разная, однако, чаще всего состояние улучшается к концу первой недели после артроскопии.

Клиническая картина

Мы можем различить типы повреждений Банкарта: повреждение мягких тканей и повреждение костных структур. Повреждение мягких тканей — это передне-нижнее авульсионное повреждение обода суставной губы. Задняя часть капсулы может быть растянута, а нижняя суставной-плечевая связка разорвана.

Костное повреждение помимо мягких тканей характеризуется переломом передне-нижней части суставной впадины лопатки.

Пациенты с повреждением Банкарта распознаются по боли в плече, которая не локализована в определенной точке, при этом, боль усиливается, когда рука удерживается за спиной. Они также чувствуют слабость и нестабильность плеча.

При МРТ аэрографии плечевого сустава можно увидеть скопление контрастного вещества между суставной впадиной и капсульно-губным комплексом, что является подтверждением повреждения Банкарта.

Классификация

Принято классифицировать повреждение Банкарта по типу:

• Классический. Для него характерен полный отрыв передней части суставной губы от лопаточной кости. В момент травмы ощущается резкая боль, дискомфорт, слышен громкий щелчок.
• Костный. В этом случае разрыв сопровождается переломом в области края впадины, что требует незамедлительного хирургического вмешательства.
• Возможен неполный отрыв, в таком случае, при раннем хирургическом лечении фиксация поврежденного участка проходит наиболее удачно.
• Отрыв суставно-плечевой связки от головки плечевой кости, также вызывающий переднюю нестабильность.

Клиническая картина

При этом наблюдается вывих плеча (в 99% он фиксируется вперед и только 1% назад).

Указанной травме свойственно увеличение нестабильности сочленения. Довольно часто травмирование фиксируют у спортсменов.

Также она возможна у людей, которые в процессе работы поднимают постоянно верхние конечности.

В мед. практике возможны случаи патологии, именуемой костным Банкартом. При данной патологии отрывается губа, происходит вывих соединения, разрушаются края впадины лопатки (к этим краям крепится хрящ). Из-за уменьшения объема костей плечо становится значительно нестабильным.

На фото повреждение Банкарта

Реабилитация

Существует 7 ключевых факторов, которые необходимо учитывать при реабилитации нестабильного плеча.

• Начало патологии (травматическое, хроническое).
• Степень нестабильности.
• Частота рецидивов.
• Направление нестабильности (переднее, заднее, разнонаправленное).
• Сопутствующая патология.
• Конечный диапазон нервно-мышечного контроля.
• Уровень преморбидной активности (уровень доказательности 1А).

Помимо этих ключевых факторов физиотерапевт должен также иметь в виду, что каждый пациент индивидуален и что мы никогда не должны забывать о персонализации реабилитационной программы.

Основное внимание должно быть сосредоточено на увеличении динамической стабильности, позиционировании лопатки, проприоцепции и улучшении нервно-мышечного контроля, так как нет специальных упражнений для непосредственного восстановления/укрепления суставной губы (уровень доказательности 1А). Обычно реабилитационная программа делится на 3 этапа

Программы неоперативного лечения и послеоперационной реабилитации очень похожи.

Первая фаза реабилитации включает использование отреза с ограниченным активным диапазоном движений в течение 0-4 недель, который позволяет двигать рукой в диапазоне 20 градусов отведения и 40 градусов внутреннего вращения (уровень доказательности 1В). Это обеспечивает более раннее возвращение к функциональной активности. Иммобилизация наружной ротации снижает риск повторных вывихов плечевого сустава (уровень доказательности 4). Через 14 дней допустимо пассивное движение в зоне, свободной от боли. Укрепляющие упражнения начинаются как изометрические сокращения, чтобы инициировать активацию мышц вращательной манжеты. В основном это упражнения с замкнутой цепью (например, прижимание плеча к стене в направлении наружной ротации). Цель состоит в том, чтобы уменьшить боль и защитить заживающие мягкие ткани.

Во второй фазе важное значение имеет прогрессия в пассивных движениях, а также активно-ассистивные упражнения, ориентированные на увеличение амплитуды движений (уровень доказательности 1А). Укрепление мышц ротаторной манжеты плеча начинается с динамических упражнений, выполняемых в условиях открытой кинематической цепи

Примерами упражнений являются движения плеча, выполняемые с помощью эластичных лент или гантелей (уровень доказательности 3А). Реабилитация должна включать в себя упражнения как в закрытой, так и в открытой цепи. Примером упражнения с закрытой кинематической цепью является упражнение на четвереньках, во время которого выполняется прострация лопатки с последующим переходом на три конечности.

Третья фаза знаменуется восстановлением полной амплитуды пассивных движений. Реабилитационная программа направлена на восстановление полного диапазона активных движений. В этой фазе подчеркивается постепенное нарастание сопротивления во время выполнения динамических упражнений. Это необходимо, чтобы восстановить силу для нормального осуществления активности повседневной жизни. Собственно говоря, это и является целью программы реабилитации в этой фазе.

Симптомы

Проверить наличие повреждения банкарта можно по внешним признакам и на основании осмотра пациента:

• присутствует сильный болевой синдром, возникающий вследствие воспалительного процесса в связках сустава,
• при отведении руки назад или подъеме ее наверх происходит соскальзывание головки кости, которое сопровождает щелчок,
• формируется отечность и гематома в месте повреждения,
• существенно ограничивается амплитуда движения за счет отечности, вывиха и сильных болей при попытки поднять или отвести руку в сторону.

Диагностика проводится при помощи рентгена, МРТ и КТ. Методы позволяют установить локализацию и степень разрыва банкарта.

Оценить степень травмы крайне важно для определения эффективных способов лечения. На основаниях результатов инструментальной диагностики травматолог выносит решение о целесообразности оперативного вмешательства

Разрыв суставной губы

Суставная губа представляет собой ободок волокнистой хрящевой ткани вокруг суставной ямки, который увеличивает полость розетки и обеспечить стабильность головки плечевой кости. Суставная губа также соединяет капсульно-связочные структуры плечевого сустава. Надрывы суставной губы может возникать из-за повторяющихся движений плеча или острой травмы. У спортсменов при повторных передних подвывихах плеча, могут возникнуть разрывы передне-верхней губы, приводящие к прогрессирующей нестабильности.

Травмы тканей ободка (суставной губы), окружающего плечевую розетку, могут возникать как вследствие острой травмы, так и являться последствием повторяющихся движений плеча. Например, повреждения суставной губы могут быть в следующих случаях:

• Падение на вытянутую руку
• Прямой удар по плечу
• Резкая тяга рукой, например, при попытке поднять тяжелый предмет
• Избыточное движение рукой над головой

Разрывы суставной губы могут также быть у спортсменов метателей или тяжелоатлетов и быть результатом избыточных повторных нагрузок на плечо. У тяжелоатлетов разрывы суставной губы также могут произойти в результаты избыточных нагрузок при выполнении таких упражнений, как жим штанги, лежа или жима стоя. Слабость задних отделов ротаторной манжеты может способствовать разрыву суставной губы. Разрывы суставной губы могут происходить в результате острых травм, таких как падение, на вытянутую руку, но также встречаются у спортсменов, где есть интенсивные движения плеча (например, игроки в гольф).

Симптомы разрыва суставной губы напоминают симптомы при других травмах плеча. Симптомы включают в себя:

• Боль в плече, как правило, связана с подъемом руки
• Щелканье, хруст или блокировка плеча
• Иногда боль по ночам или боль при выполнении повседневной деятельности
• Ощущение нестабильности в плече
• Уменьшение объема движений в плече
• Снижение мышечной силы

Пациенты с повреждением верхней суставной губы могут описывать свою боль, как перидиочески нарушающую нормальное функционирование плеча во время выполнения определенных видов деятельности. При осмотре у них может быть дискомфорт при принудительной наружной ротации на 90 градусов, причем боль при дальнейшей абдукции не нарастает. Нередко разрыв губы проявляется хрустом или щелканьем при принудительной внешней ротации. Пациент также может испытывать дискомфорт при горизонтальном принудительном горизонтальном приведении плеча.

При наличии болей в плече врач, в первую очередь, изучит историю болезни. Нередко пациент помнит конкретный травматический эпизод,за которым последовало появление симптомов. Врач проведет функциональные тесты, определит диапазон движений, стабильность плеча и болевые проявления. При наличии подозрений на в повреждение костных тканей может быть назначена рентгенография. В связи с тем, что рентгенография не визуализирует мягкие ткани суставной впадины, то для диагностики ее разрыва назначается МРТ или КТ. При обоих методах исследования применяется контрастирование, которое позволяет диагностировать даже незначительные повреждения целостности суставной губы.В некоторых случаях требуется диагностическая артроскопия. Разрывы могут располагаться выше или ниже центра суставной впадины.

SLAP повреждение (разрыв верхней губы, спереди назад, с повреждением сухожилия бицепса).

Разрыв ниже середины суставной впадины, с одновременным повреждением нижней связки плеча, называют повреждением Банкарта.

Разрывы суставной губы нередко сопровождаются другими травмами плеча такими, как дислокация плеча (подвывих или вывихи).

Эпидемиология/Этиология

Плече-лопаточный сустав — это самый подвижный сустав человеческого тела. При этом, его подвижность достигается в ущерб стабильности. Из-за плохой костной конгруэнтности и капсульной слабости плече-лопаточный сустав является очень нестабильным суставом, что делает его очень уязвимым в плане вывихов. Его устойчивость обеспечивается динамическими стабилизаторами и нервно-мышечным контролем. Передняя нестабильность плеча является наиболее распространенным травматическим типом нестабильности, представляющим примерно 95% всех травм, возникающих вследствие нестабильности плечевого сустава. Вывихи плечевого сустава в основном вызваны отведением, разгибанием и наружной ротацией плеча.

Во многих случаях у пациентов с передним вывихом плеча имеется повреждение Банкарта. Обратное поражение Банкарта может возникнуть при заднем вывихе.

Лечение

Артроскопическое восстановление с помощью шовных анкеров является эффективным хирургическим методом лечения изолированного поражения Банкарта. Выявление факторов риска рецидива позволяет провести соответствующее консультирование пациента и рассмотреть возможность открытой стабилизации. Факторами риска являются возраст до 25 лет, слабость связок и большое (>250 мм3) повреждение Хилла-Сакса. После артроскопической операции как минимум у одной трети пациентов возникает по крайней мере один вывих в течение 8-10 лет. Естественно, что это негативно сказывается на функции плеча.

После неудачного артроскопического восстановления Банкарта открытая хирургия демонстрирует положительный результат, включая низкую частоту рецидивов и максимально полное восстановление функции (если только после открытой операции не происходит потеря внешнего вращательного компонента).

Физическая терапия

Существует несколько вариантов вмешательства при повреждении Банкарта. Прежде всего, мы можем провести различие между оперативными и неоперативными вмешательствами.

Возможные оперативные вмешательства включают артроскопическое восстановление и открытую операцию. При артроскопическом восстановлении мышечная сила восстанавливается быстрее, но частота рецидивов после открытой репарации значительно ниже (уровень доказательности 4). В нескольких исследованиях было показано, что частота рецидивов после оперативного лечения значительно ниже по сравнению с неоперативным лечением (уровень доказательности 2В). Конечно, осле операции необходима реабилитация, которая может быть немного сопоставима с программой при консервативном лечении (уровень доказательности 4).

Консервативное неоперативное лечение при повреждении Банкарта имело значительно худший результат с частотой рецидивов 17-96% у пациентов в возрасте до 30 лет (уровень доказательности 2B).

Механизм повреждения суставной губы плечевого сустава

• Частота верхнего переднезаднего повреждения 3—10%.
• Частота вывиха плеча (наиболее частой причины повреждения суставной губы) — 1- 2% в общей популяции
• Более 2/3 повреждений локализуются в передненижнем квадранте (повреждение Банкарта плечевого сустава, передний отрыв губо-связочной надкостничной манжеты, разрыв суставной губы)
• Суставная губа и капсула обеспечивают стабильность плечевого сустава
• Суставная губа увеличивает суставную впадину, чем способствует правильному положению головки плечевой кости
• Повреждения суставной губы плечевого сустава обычно обусловлены травмой, как правило внезапной и сильной, менее часто – повторной травмой (например, толкание ядра, метание диска).
• Вывих плечевого сустава: передненижнее смещение плеча, обычно после повреждения передненижнего квадранта (повреждение Банкарта, передний отрыв губосвязочной надкостничной манжеты, повреждение Пертеса); частота 10 на 100 000 человек; часто с вколоченным переломом задневерхней окружности головки плечевой кости (повреждение Хилла-Сакса).
• Повреждение Банкарта: отрыв суставной губы с/без костного компо¬нента суставной полости; повреждение Банкарта, передний отрыв губо¬связочной надкостничной манжеты и повреждение Пертеса – различные термины, в зависимости от распространенности повреждения нижней суставно-плечевой связки и надкостницы.
• Разрыв суставной губы: вызван сильным приведением с чрезмерной ро¬тацией отведенного плеча; передненижний разрыв суставной губы с повреждением расположенной рядом хрящевой ткани.
• Верхнее переднезаднее повреждение суставной губы или SLАР синдром вызвано внезапным травматическим отведением плеча или повторяющимися движениями руки за голову (задневерхнее столкновение); часто наблюдается у теннисистов, волейболистов и баскетболистов; типичная травма: падение на вытянутую руку с легким отведением и сгибанием плеча.

SLАР I (10%): дегенеративное изнашивание суставной губы, ограничено местом прикрепления сухожилия двуглавой мышцы; клиническая значимость сомнительна; неточная дифференциация от подсуставного кармана.

SLАР II (40%): разрыв распространяется кпереди и кзади от места прикрепле¬ния двуглавой мышцы; параллелен окружности суставной впадины; достигает уровня медиальной суставно-плечевой связки; нестабильная фиксация двуглавой мышцы.

SLАР III (30%): внутрисуставное смещение оторванной суставной губы; сходство с разрывом по типу «коромысла»; место прикрепления дву¬главой мышцы не повреждено.

SLАР IV (15%): сходен SLАР III, который дополняется разрывом длинного сухожилия двуглавой мышцы; смещение сухожилия или его части в полость сустава.

SLАР V: продольный разрыв суставной губы, начинающийся сверху и распространяющийся кпереди и далеко вниз.

SLАР VI: продольный разрыв со свободным краем суставной губы, свисающим в полость сустава («хлопающий разрыв»).

SLАР VII: продольный разрыв, распространяющийся кпереди и в медиальную суставно-плечевую связку.

а, b Аксиальная протонная плотно-взвешенная МРТ с подавлением МР-сигнала от жировой ткани. Передненижнее повреждение суставной губы с оголением надкостницы. Незначительное утолщение задней части суставной губы с центральной дегенерацией (а).

Фронтальная протонная плотно-взвешенная МРТ с подавлением МР-сигнала от жировой ткани. Повреждение SLAP III с фрагментом (стрелка), свисающим в полость сустава, что придает сходство с повреждением в виде «коромысла».

Лечение

Артроскопическое восстановление с помощью шовных анкеров является эффективным хирургическим методом лечения изолированного поражения Банкарта. Выявление факторов риска рецидива позволяет провести соответствующее консультирование пациента и рассмотреть возможность открытой стабилизации. Факторами риска являются возраст до 25 лет, слабость связок и большое (>250 мм3) повреждение Хилла-Сакса. После артроскопической операции как минимум у одной трети пациентов возникает по крайней мере один вывих в течение 8-10 лет. Естественно, что это негативно сказывается на функции плеча.

После неудачного артроскопического восстановления Банкарта открытая хирургия демонстрирует положительный результат, включая низкую частоту рецидивов и максимально полное восстановление функции (если только после открытой операции не происходит потеря внешнего вращательного компонента).

Физическая терапия

Существует несколько вариантов вмешательства при повреждении Банкарта. Прежде всего, мы можем провести различие между оперативными и неоперативными вмешательствами.

Возможные оперативные вмешательства включают артроскопическое восстановление и открытую операцию. При артроскопическом восстановлении мышечная сила восстанавливается быстрее, но частота рецидивов после открытой репарации значительно ниже (уровень доказательности 4). В нескольких исследованиях было показано, что частота рецидивов после оперативного лечения значительно ниже по сравнению с неоперативным лечением (уровень доказательности 2В). Конечно, осле операции необходима реабилитация, которая может быть немного сопоставима с программой при консервативном лечении (уровень доказательности 4).

Консервативное неоперативное лечение при повреждении Банкарта имело значительно худший результат с частотой рецидивов 17-96% у пациентов в возрасте до 30 лет (уровень доказательности 2B).

Лечение

Консервативное лечение разрывов суставной губы включает в себя физиотерапию, ЛФК противовоспалительное лечение и инъекции стероидов в плечо. Разрывы суставной губы часто сопровождаются тендинитом сухожилий мышц вращательной манжеты. Противоспалительная терапия помогает уменьшить отек и воспаление при тендините, что помогает уменьшить болевые проявления. Как правило, медикаментозное лечение заключается в применение НПВС (вольтарен, Новалис, ибупрофен и т.д.). Кроме того, возможны инъекции стероидов в сочетании с местными анестетиками в поврежденное плечо в верхнюю часть вращательной манжеты. При необходимости инъекцию можно повторить. Проводить многократные инъекции нет смысла, так как они могут лишь маскировать проблему, которая требует более определенного лечения.

ЛФК при разрывах губы начинается с упора на мышцы лопатки и туловища мышцы брюшного пресса и нижней части спины, а затем проводятся упражнения для укрепления мышц ротаторной манжеты. После подбора упражнений с врачом ЛФК упражнения можно выполнять самостоятельно.

Хирургическое лечение

При отсутствии эффекта от консервативного лечения и сохранении симптоматики (болей, слабости) рекомендуется артроскопическое восстановление целостности суставной губы. При операции проводится сшивание разорванного хряща, и фиксация с помощью специальных якорей хряща к костной части суставной впадины. Преимуществом артроскопической операции является малая инвазивность и возможность краткосрочного пребывания в хирургическом стационаре.

Кроме того, артроскопические операции имею минимальный процент осложнений. После операции проводится фиксация руки шиной или ортезом. Швы обычно снимают через неделю после операции. Сразу после операции проводятся пассивные движения и лечебная гимнастика начинается через 2-3 недели после операции. Полноценное восстановление функции плечевого сустава обычно занимает 3-4 месяца.

Причины возникновения повреждения Банкарта

• острые травмы;
• физ. нагрузки, оказываемые на протяжении длительного времени.

Группу риска составляют спортсмены, которые занимаются легкой атлетикой, метают ядра. Возможны вывихи плеча у игроков в гольф. Риск травмирования существенно снижается, когда человек регулярно тренируется под контролем тренеров-профессионалов.

Причинами вывиха, разрыва губы зачастую выступают:

• поднятие тяжестей, выполненное резко;
• сильное вращение конечностями;
• сильный удар в область плеча;
• падение на верхнюю конечность.

Группа риска включает также людей с малоподвижным стилем жизни. Отсутствие движений, как и определенные болезни (остеопороз, тендинит, артроз) способствуют ослабеванию плечевой губы. Это повышает вероятность повреждения Банкарта.

Какой наркоз

Существует несколько видов и тактик анестезии исходя из особенностей повреждения плечевого сустава.

1. Проводниковая анестезия при помощи межлестничной блокаде. Вводимый анестетик достигает каудальной порции шейного сплетения (С3, С4), верхних и средних отделов плечевого сплетения (С5, С6, С7), нижнего ствола препарат достигает позже и в значительно меньших концентрациях, поэтому блокада срединного и локтевого нервов чаще всего не наступает. Данный вид анестезии используется при остеосинтезе ключицы, устранения привычного вывиха плеча (ПВП), вправлении вывиха плеча, при операциях на верхней трети плеча.
2. Проводниковая анестезия через надключичный доступ. Местный анестетик хорошо взаимодействует со всеми стволами плечевого сплетения, однако в 80% случаев не достигает локтевого нерва. Показана такая анестезия при операциях на верхней конечности, локтевом суставе. Применяется при остеосинтезе плечевой кости.
3. Эндотрахеальный (ингаляционный) наркоз. Такая анестезия погружает пациента в состояние глубокого медикаментозного сна, близкого к физиологическом.
4. Комбинированная анестезия. Самый частый выбор врачей-хирургов. Применяется эндотрахеальный наркоз вместе с проводниковым. Это позволяет потенцировать эффективность методов и увеличить обезболивающий эффект после операционного вмешательства.