Метастазы в кости

Клиническая картина

Частота раннего выявления остеосклероза на ранней стадии довольно низкая, что связано с особенностями клинического течения патологии. На начальном этапе пациент не замечает никаких симптомов, но по мере прогрессирования патогенетических изменений в костной структуре позвонков появляются характерные жалобы на боль в спине, мышечную скованность, появление триггерных точек (точки мышечного напряжения). Боль в спине при остеосклерозе позвоночника не всегда связана с двигательной и иной активностью и может возникать даже в состоянии покоя (в большинстве случаев это связано с нарушением циркуляции в сосудистых каналах).

Остеосклероз позвоночника на рентгене

Когда расстройство костного метаболизма становится наиболее выраженным, клиническая картина дополняется и другими симптомами и проявлениями, среди которых:

• повышенная ломкость костей (хронические травмы и переломы, нередко в одном сегменте позвоночника);
• гипохромная анемия;
• увеличение размеров селезенки, печени и некоторых групп лимфоузлов на фоне поражения костного мозга (в области шеи, подмышечных впадинах, в паху);
• парезы и параличи периферических нервов (нарушение двигательной координации, расстройство чувствительности в конечностях, ощущение ползания мурашек по спине);
• деформация позвоночника и грудной клетки;
• тяжелая сутулость.

Признаки и симптомы остеосклероза

На ранней стадии остеосклероза переломы заживают относительно быстро, так как функции надкостницы, участвующей в восстановлении костей, в большинстве случаев сохраняются. При прогрессирующей форме заболевания и затяжном лечении склонность к переломам повышается, а период восстановления и реабилитации с каждым разом становится все длиннее из-за нарушения метаболических процессов в костно-хрящевой ткани.

При остеосклерозе повышается вероятность появления хронических травм и переломов

Диагностические мероприятия

Перед тем как лечить остеосклероз позвоночника, врач подтверждает диагноз по результатам проведенной комплексной диагностики. Выявить участки с изменениями можно с помощью обычной рентгенограммы. На снимке видны очаги с патологическим перерождением губчатого вещества, его распространением за пределы окружающей мягкой ткани.

Также проводится сцинтиграфия (радионуклидное исследование), компьютерная и магнитно-резонансная томография (КТ и МРТ), денситометрия. Последнее исследование необходимо для измерения уровня плотности костных тканей.

Мало выявить участки с остеосклерозом. Чтобы назначить лечение, нужно определить вид первичного патологического процесса. Для некоторых болезней характерна определенная рентгенологическая картина:

При субхондральном остеосклерозе назначают консервативную терапию, которая заключается в приеме следующих медикаментов:

• хондропротекторов для восстановления хрящевой ткани;
• препаратов из группы антибактериальных и нестероидных противовоспалительных (если присутствуют признаки воспаления);
• средств, восстанавливающих кровообращение в пораженной области;
• лекарств из группы противоопухолевых (при наличии опухоли).

Если отсутствуют признаки воспалительной реакции, проводят сеансы массажа, физические упражнения с дозированными нагрузками. Из физиотерапевтических процедур эффективны электрофорез, ультравысокочастотная терапия, грязевые аппликации.

Если присутствует риск развития осложнений и при неэффективности консервативного лечения проводится операция:

• стенозирование костно-мозгового канала и пересадка костного мозга;
• удаление некротизированных участков костной ткани;
• протезирование позвонков при обширном поражении или полной неподвижности отдела позвоночника.

Для усиления защитной функции организма и восстановления здоровья позвоночника прибегают к народной медицине. Готовят отвары и настои на основе лекарственных трав, других природных компонентов. Местно накладывают компрессы и обрабатывают больную область мазями на основе редьки, алоэ, водки.

В остальных случаях, когда остеосклероз позвоночника вызван другими патологическими процессами, нужно соблюдать рекомендации и назначения врача. В таком случае наступает скорое выздоровление и дается благоприятный прогноз.

Диагностические мероприятия

Перед тем как лечить остеосклероз позвоночника, врач подтверждает диагноз по результатам проведенной комплексной диагностики. Выявить участки с изменениями можно с помощью обычной рентгенограммы. На снимке видны очаги с патологическим перерождением губчатого вещества, его распространением за пределы окружающей мягкой ткани.

Сцинтиграфия позволяет выявить патологические очаги в костях

Также проводится сцинтиграфия (радионуклидное исследование), компьютерная и магнитно-резонансная томография (КТ и МРТ), денситометрия. Последнее исследование необходимо для измерения уровня плотности костных тканей.

Мало выявить участки с остеосклерозом. Чтобы назначить лечение, нужно определить вид первичного патологического процесса. Для некоторых болезней характерна определенная рентгенологическая картина:

• «растекание» ткани сверху вниз вдоль позвонка – для мелореостоза;
• наличие округлого очага, имеющего гладкие контуры и умеренный остеосклероз по периферии – для абсцесса Броди;
• размягчение, имеющее нечеткие и неровные контуры, по окружности которого присутствует остеосклероз – для первичного хронического остеомиелита;
• размягчение с выраженным остеосклерозом по периферии – для сифилитического поражения.

При субхондральном остеосклерозе назначают консервативную терапию, которая заключается в приеме следующих медикаментов:

• хондропротекторов для восстановления хрящевой ткани;
• препаратов из группы антибактериальных и нестероидных противовоспалительных (если присутствуют признаки воспаления);
• средств, восстанавливающих кровообращение в пораженной области;
• лекарств из группы противоопухолевых (при наличии опухоли).

Если отсутствуют признаки воспалительной реакции, проводят сеансы массажа, физические упражнения с дозированными нагрузками. Из физиотерапевтических процедур эффективны электрофорез, ультравысокочастотная терапия, грязевые аппликации.

Если консервативные методы не помогают, выполняют протезирование позвонков с целью их укрепления

Если присутствует риск развития осложнений и при неэффективности консервативного лечения проводится операция:

• стенозирование костно-мозгового канала и пересадка костного мозга;
• удаление некротизированных участков костной ткани;
• протезирование позвонков при обширном поражении или полной неподвижности отдела позвоночника.

Для усиления защитной функции организма и восстановления здоровья позвоночника прибегают к народной медицине. Готовят отвары и настои на основе лекарственных трав, других природных компонентов. Местно накладывают компрессы и обрабатывают больную область мазями на основе редьки, алоэ, водки.

В остальных случаях, когда остеосклероз позвоночника вызван другими патологическими процессами, нужно соблюдать рекомендации и назначения врача. В таком случае наступает скорое выздоровление и дается благоприятный прогноз.

https://youtube.com/watch?v=RMBWBDmTU20

Как лечить остеосклероз позвоночника

Классификация и симптомы

При системном остеосклерозе в процесс вовлекаются другие суставы

Изменения возможны в шейном, грудном, поясничном отделе позвоночника. С учетом причины патологию разделяют на физиологическую и патологическую. В первом случае остеосклероз диагностируют у ребенка и у подростков в период интенсивного роста костей.

Патологический остеосклероз обусловлен воздействием вредных факторов извне и другими заболеваниями позвоночника, внутренних органов. Субхондральный остеосклероз позвоночника (склероз замыкательных пластинок) – начальная стадия патологии, которая протекает с нарушением кровоснабжения столба.

С учетом рентгенографической картины различают:

• пятнистую форму склероза: возникают мелкие или крупные очаги в одной или нескольких костях позвоночника;
• ограниченную форму: изменения на кости позвоночного тела формируются на границе между воспалительным очагом и здоровым позвонком;
• системную форму: в поражение вовлекается не только позвоночник, но и другие кости скелета, что происходит на фоне хронического заболевания.

Субхондральный и другого типа остеосклероз длительное время не вызывает выраженные симптомы. Человек лечит первичное заболевание, не зная, что в определенных участках позвоночника кости стали очень хрупкими. По мере развития патологии возникает ограничение подвижности пораженного отдела.

На остеосклероз подвздошной кости указывает боль, которая проявляется после длительной ходьбы или при долгом сидении. Если прощупывается уплотнение на границе соединения с крестцом, можно косвенно предположить о развитии болезни Бехтерева.

Симптомы остеосклероза

Основная сложность лечения остеосклероза заключается в том, что его тяжело диагностировать. Кстати, остеосклероз может затрагивать не только кости, но и хрящи. Конечно, на рентгене можно увидеть деструкцию ткани, разрушительную работу болезни, но обычно рентген не делают без внешних симптомов. Уже на более поздних стадиях появляется боль.

При появлении боли, а также если Вы входите в группу риска, нужно сразу же обратиться к врачу, потому что она может свидетельствовать, что остеосклероз перешел уже в следующую стадию, которая грозит серьезными осложнениями — например, полной потерей способности двигаться.

Чем больше нагрузка на орган, в котором, возможно, возник остеосклероз, тем сильнее он болит. При нарушении в тазобедренном суставе будет констатироваться боль в крестце, подвздошной кости, обычно после того, как человек посидел на одном месте или долго ходил. Поэтому от него страдают офисные сотрудники, таксисты и дальнобойщики, менеджеры по продажам, которым приходится много ходить.

Пациент может прихрамывать. При этом виде остеосклероза есть риск перелома, поэтому нужно тщательно контролировать свои нагрузки, не допуская их превышения. Количество осложнений при неправильном лечении данной разновидности может быть велико.

Остеосклероз плечевого сустава не зависит от какой-либо конкретной профессии, потому что чрезмерную нагрузку испытывают плечи практически всех людей. Руки нужно отвести за спину, и, если появилась боль, этого достаточно для похода к врачу. Внешне деформация никак не проявляется.

Остеосклероз коленного сустава очень коварен, потому что при нем даже чувство боли возникает редко. Чаще всего он диагностируется, когда человек уже приходит с травмой, вызванной этой болезнью. Косвенным признаком может послужить чувство усталости, которое быстро возникает при ходьбе. Также может быть незначительная боль.

При остеосклерозе пяточной и таранной кости будет искривляться ступня и фаланги пальцев. Также нижние конечности испытывают боль и дискомфорт, причем даже при небольшой физической нагрузке. Возможно развитие плоскостопия.

Может встречаться даже остеосклероз корня зуба, но крайне редко. Обычно болезни оказываются подвержены те кости, которые испытывают наибольшую повседневную нагрузку.

Для диагностики остеосклероза позвоночника рентгена недостаточно, потребуется МРТ (магнитно-резонансная томография). Обычно боль при такой разновидности болезни ноющая. Может быть больно не только стоять, но и лежать. Искривление позвоночника обычно становится видимым.

Конечно, его наличие не обязательно свидетельствует об остеосклерозе — возможно, это другая болезнь. Какая точно, должен определить врач. Запускание этой разновидности остеосклероза способно привести к последствиям вплоть до рака. В более легких случаях могут быть грыжи, кифоз, остехондроз, которые тоже нельзя назвать легкими осложнениями.

Рентген или КТ покажет лучше уплотнение ткани костей

Оба метода могут быть использованы в диагностике остеосклероза. Рентгенография дает возможность оценить целостность кости, позволяет выявить наличие патологических переломов. При уплотнении ткани после воспалительного процесса снимок покажет наличие склерозированного участка по контуру секвестра. На рентгенограммах хорошо видны деформации, структурные нарушения костей.

Недостатком метода является присутствие проекционных искажений на снимках. Наложение теней затрудняет интерпретацию результатов исследования.

КТ позволяет получить более подробную информацию о строении костей. Послойное сканирование предупреждает появление артефактов, дает возможность детального изучения структурных и морфологических характеристик объекта.

Рентгенография является более доступным и дешевым видом диагностики, лучевая нагрузка при сканировании ниже, чем при КТ. Компьютерную томографию применяют для уточнения зоны поражения, дифференцирования патологического процесса.

Рентгенодиагностика мраморной болезни

Диагностика

Наличие отосклероза сложно выявить по жалобам больного и анамнестическим данным, помимо их, в диагностике этого заболевания привлекают дополнительные методы исследования – физикальные, инструментальные, лабораторные.

Физикальное исследование информативно при врожденных патологиях, когда признаки болезней заметны даже при беглом осмотре пациента – в первую очередь, речь идет о нарушении пропорций лица. При поражении длинных трубчатых костей может наблюдаться нарушение функции верхних и нижних конечностей.

Чаще всего в диагностике остеосклероза и патологических состояний, на фоне которых он возникает, применяют такие инструментальные методы исследования, как:

• рентгенография костных образований;
• сцинтиграфия – больному внутривенно вводят фармакологические препараты с радиоизотопами, создающие цветное изображение при сканировании специальным томографом. По этому изображению и делают заключение о развитии остеосклероза в организме;
• биопсия – проводят забор сомнительных костных тканей с последующим изучением под микроскопом.

Самый информативный метод диагностики – рентгенологическое исследование. Основными проявлениями остеосклероза являются:

• деформация кости;
• неполный или полный патологический перелом;
• утолщение кости;
• собственно сами очаги остеосклероза.

Лабораторные методы являются дополняющими в диагностике описываемой патологии. Наиболее информативные это:

• общий анализ крови – помогает выявить признаки воспаления (они проявляются повышением количества лейкоцитов и СОЭ);
• биохимический анализ крови – для подтверждения диагноза и оценки выраженности дистрофических изменений определяют количество щелочной фосфатазы, фосфора, магния и кальция;
• гистологическое исследование биоптата – под микроскопом изучают тканевую структуру изъятого фрагмента костной ткани;
• цитологическое исследование биоптата – под микроскопом изучают клеточную структуру изъятого фрагмента костной ткани;
• бактериоскопическое исследование – его выполняют, если при патологии, при которой развивается остеосклероз, формируется патологическое содержимое (например, при абсцессе Броди). Не все патологии, сопровождаемые остеосклерозом, требуют такого метода исследования;
• бактериологическое исследование – принцип забора биологического материала тот же, что и при проведении бактериоскопического исследования, при этом делают посев материала, после чего вырастают колонии микроорганизмов, по их характеристикам идентифицируют вид возбудителя.

Симптомы остеосклероза

Основная сложность лечения остеосклероза заключается в том, что его тяжело диагностировать. Кстати, остеосклероз может затрагивать не только кости, но и хрящи. Конечно, на рентгене можно увидеть деструкцию ткани, разрушительную работу болезни, но обычно рентген не делают без внешних симптомов. Уже на более поздних стадиях появляется боль.

При появлении боли, а также если Вы входите в группу риска, нужно сразу же обратиться к врачу, потому что она может свидетельствовать, что остеосклероз перешел уже в следующую стадию, которая грозит серьезными осложнениями — например, полной потерей способности двигаться.

Чем больше нагрузка на орган, в котором, возможно, возник остеосклероз, тем сильнее он болит. При нарушении в тазобедренном суставе будет констатироваться боль в крестце, подвздошной кости, обычно после того, как человек посидел на одном месте или долго ходил. Поэтому от него страдают офисные сотрудники, таксисты и дальнобойщики, менеджеры по продажам, которым приходится много ходить.

Пациент может прихрамывать. При этом виде остеосклероза есть риск перелома, поэтому нужно тщательно контролировать свои нагрузки, не допуская их превышения. Количество осложнений при неправильном лечении данной разновидности может быть велико.

Остеосклероз плечевого сустава не зависит от какой-либо конкретной профессии, потому что чрезмерную нагрузку испытывают плечи практически всех людей. Руки нужно отвести за спину, и, если появилась боль, этого достаточно для похода к врачу. Внешне деформация никак не проявляется.

Остеосклероз коленного сустава очень коварен, потому что при нем даже чувство боли возникает редко. Чаще всего он диагностируется, когда человек уже приходит с травмой, вызванной этой болезнью. Косвенным признаком может послужить чувство усталости, которое быстро возникает при ходьбе. Также может быть незначительная боль.

При остеосклерозе пяточной и таранной кости будет искривляться ступня и фаланги пальцев. Также нижние конечности испытывают боль и дискомфорт, причем даже при небольшой физической нагрузке. Возможно развитие плоскостопия.

Может встречаться даже остеосклероз корня зуба, но крайне редко. Обычно болезни оказываются подвержены те кости, которые испытывают наибольшую повседневную нагрузку.

Для диагностики остеосклероза позвоночника рентгена недостаточно, потребуется МРТ (магнитно-резонансная томография). Обычно боль при такой разновидности болезни ноющая. Может быть больно не только стоять, но и лежать. Искривление позвоночника обычно становится видимым.

Конечно, его наличие не обязательно свидетельствует об остеосклерозе — возможно, это другая болезнь. Какая точно, должен определить врач. Запускание этой разновидности остеосклероза способно привести к последствиям вплоть до рака. В более легких случаях могут быть грыжи, кифоз, остехондроз, которые тоже нельзя назвать легкими осложнениями.

Макроскопия и патогенез

Лечение остеосклероза

Лечение остеосклероза народными средствами невозможно; необходимо использование современной медицины. Основу составляют инъекции с глюкозамином и хондроитином, которые восстанавливают ткань кости и хряща. Нужно подготовиться, что курс лечения будет длительным — от четверти года до полугода.

Также из препаратов используются обезболивающие средства против воспаления (гормональные и негормональные). Нормализацию функции костной ткани ускоряет физиотерапия, в которую входит грязелечение, массаж, ультразвуковое воздействие, магнитотерапия и электроферез с подобранными врачом лекарственными средствами.

Лечебная физкультура служит дополняющей помощью телу при остеосклерозе. Нагрузку увеличивают постепенно, в процессе восстановления используют различного вида тренажеры. Восстановление ускоряет правильная диета с минимумом жирной, жареной пищи и рафинированного сахара.

Фиксаторы и бандажи предохраняют от получения травм, которые значительно усложнят течение болезни. Также бандаж необходим при наращивании физической нагрузки в процессе лечения. А здоровый полноценный сон помогает более быстрому изменению тканей в сторону нормы.

Какие злокачественные заболевания осложняются метастазами в костях

Практически все злокачественные новообразования могут дать метастазы в костную систему, но более всего присущи раку молочной и предстательной железы, реже – раку легких и органов желудочно-кишечного тракта, очень нечасто развиваются при опухолях яичников и головного мозга. Замечено, что при метастазировании только в кости скелета, даже многоочаговом, но без поражения других органов и систем, у пациента гораздо выше вероятность прожить несколько лет, чем при метастазах в легкие, а тем более печень и головной мозг. Костные поражения трудно лечатся, эффект зачастую ограничивается стабилизацией опухолевой деструкции – разрушения кости, тем не менее, при умелом лечении это «замирание» рака может продолжаться несколько лет.

Как проводится диагностика?

Аппаратная диагностика поможет установить степень повреждения суставной и костной ткани.

Прежде чем лечить остеосклероз, требуется обратиться к доктору и выяснить причины и характер тяжести нарушения. Рентгенологические признаки и другие диагностические процедуры помогают подтвердить диагноз. Комплексная диагностика включает следующие манипуляции:

• лабораторные исследования крови и урины;
• биохимию кровяной жидкости;
• генетическое обследование;
• диагностику головного мозга ультразвуком;
• выяснение плотности костных структур;
• тест на онкологические маркеры;
• МРТ и КТ.

Лечение метастазов в позвоночнике

Лечение метастазов позвоночника в настоящее время подразумевает комплексный подход:

• хирургическая коррекция деформированных позвонков с применением малоинвазивных методов (пункционной вертебропластики, баллонной кифопластики);
• применение цитостатических препаратов. В Клиническом госпитале на Яузе комплексная лекарственная терапия метастазов в позвоночнике проводится в специализированном онкологическом отделении и может включать при необходимости химио-, гормоно-, таргетную терапию, симптоматическое лечение;
• лучевая терапия (в специализированных клиниках).

Причины и разновидности

У детей и подростков умеренный остеосклероз позвоночника может быть физиологическим. Небольшое повышение плотности костей в области ростковых зон считается нормой во время роста и вытягивания скелета, поэтому при хороших макроскопических показателях поводов для волнений в этом случае нет.

Что такое остеосклероз

Патологический остеосклероз в подавляющем большинстве случаев является следствием серьезных заболеваний, таких как:

• доброкачественная дисплазия костной ткани позвоночника (мелореостоз);
• диффузное уплотнение костей на фоне выраженного нарушения кроветворения, сопровождающееся повышенной ломкостью и хрупкостью скелета (мраморная болезнь);
• врожденная множественная пятнистая остеопатия (включая рассеянную и склерозирующую форму);
• фиброз костного мозга с тяжелыми формами малокровия (идиопатический миелофиброз);
• дегенеративно-дистрофические патологии суставов позвоночника, причиной которых является дистрофия фиброзно-хрящевой ткани межпозвоночного диска (остеоартроз, остеохондроз);
• злокачественные заболевания.

Субхондральный остеосклероз на рентгене

Субхондральный остеосклероз замыкательных пластин тела позвонков может развиваться на фоне хронического воспаления суставов позвоночника, тяжелых травм, генетической предрасположенности или заболеваний паравертебральных мышц (например, оссифицирующего миозита).

Классификация

Классификация остеосклероза позвоночника производится по степени поражения костных структур. По данному признаку выделяют четыре формы остеосклероза.

Поражение позвоночника при остеосклерозе

Разновидности остеосклероза и возможные причины

Равномерный остеосклероз

Метастазы в позвоночник — диагностика и лечение

Обслуживание на двух языках: русский, английский. Оставьте свой номер телефона, и мы обязательно перезвоним вам.

Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначить только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.

• 10% пациентов с онкологическим диагнозом имеют метастазы в позвоночник
• В 85% случаев источником метастазов в кости являются злокачественные новообразования молочной железы, легких и простаты
• В случаев после вертебропластики по поводу метастазов в позвоночник наблюдается существенное снижение болевого синдрома

Метастазы в позвоночник — результат распространения опухолевых клеток с током крови. При многих локализациях первичных опухолей они оседают в губчатом веществе (в теле) позвонков.

Какими могут быть метастазы в костях?

По клинико-рентгенологическим признакам все костные очаги подразделяют на три группы:

• остеобластические метастазы — с преобладанием уплотнения сверх физиологической меры, но дополнительно наросшая опухолевая ткань не придаёт кости прочности и может сдавливать проходящие по соседству нервы;
• остеолитические — превалирует разрушение структуры и вероятность перелома увеличивается по мере разрастания рака;
• смешанные — сочетание двух видов и это ситуация встречается чаще всего.

Практически не случается такого, чтобы у пациента были исключительно остеолитические или только остебластические очаги, как правило, диагностируется сочетание с превалированием либо разреженной литической, либо избыточной бластической структуры.

Общие данные

Разновидности заболевания

КЛАССИФИКАЦИЯ МЕТАСТАЗОВ В ПОЗВОНОЧНИК

Симптоматика

Какими бывают метастазы в костях

Раковые клетки разрушают ткань кости, вызывая её деструкцию, которая может проявляться как разрежением костной ткани с образованием бескостных участков, так и увеличением патологической, гораздо менее прочной и чётко структурированной костной массы.

• Деструкция с «разъеданием» костной структуры на рентгенограммах выглядит как дефект – «дырка», такой вариант метастазирования называют остеолитическим, что буквально означает «съеденная кость».
• При утолщении кости за счёт опухоли рентгенограмма выявляет «плюс ткань», тогда говорят об остеопластическом метастазировании.
• Как правило, у больного встречаются оба вида метастазов с превалированием одного из вариантов, в большинстве случаев остеолитического.

Почему мы

• Врачи. В Клиническом госпитале на Яузе в процессе лечения пациентов сотрудничают специалисты высокой квалификации в различных областях медицины: хирурги-вертебрологи, неврологи, онкологи, рентгенологи и др.
• Коллегиальность. Результаты лучевой диагностики сразу после исследования поступают на единый сервер, где становятся доступны врачам госпиталя, ведущим лечение данного пациента. Это позволяет быстро принимать коллегиальные решения по наиболее эффективному лечению больных.
• Второе мнение. Международная команда специалистов, высокое качество нашей лучевой диагностики, наличие единого сервера хранения информации позволяют привлекать к анализу результатов исследования и определению тактики лечения лучших зарубежных специалистов в он-лайн и оффлайн режимах (совместные консилиумы).
• Технологичность. Диагностические отделения и операционные оборудованы современной аппаратурой, например, передовыми цифровыми томографами Philips, хирургическим инструментарием фирмы SYNIMED, системой интраоперационной навигации Pedi Guard .
• Инновационность. В хирургии позвоночника мы используем передовые технологии щадящих оперативных вмешательств, пункционные техники, современные пластические материалы, например, цемент SyniC.
• Комплексность В нашем госпитале медицинская помощь пациентам с онкологическими заболеваниями оказывается в полном объеме — от точной диагностики до различных видов терапии и передовых методов хирургического лечения, как первичной опухоли, так и ее метастазов, в том числе в позвоночник.

Терапевтические мероприятия